wniosEk o uwierzytelnienie dokumentów na potrzeby postępowań administracyjnych, sądowych lub czynności cywilnoprawnych

Żagań, dnia……………………………..
(miejscowość, data)

Starosta Żagański
ul. Dworcowa 39, 68-100 Żagań

Wniosek o oklauzulowanie dokumentów
opracowanych przez wykonawcę prac geodezyjnych lub prac kartograficznych

I.	Dane identyfikujące wnioskodawcę: 
1.	…………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko/nazwa) 
2.	...........................................................................................................................................
(adres) 
3.	...........................................................................................................................................
(numer telefonu, adres poczty elektronicznej)

II.	Informacje o dokumentach, których dotyczy wniosek:

Lp.	Informacje określające dokument (nazwa, przeznaczenie, obszar, do którego odnosi się dokument)	Wykonawca dokumentu	Numer identyfikatora zgłoszenia prac albo identyfikator ewidencyjny materiału zasobu**	Liczba egzemplarzy dokumentu do uwierzytelnienia	

……………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)